bệnh án viêm gan

 Hành chính

1.     Họ và tên: TRẦN VĂN Đ

2.     giới :  nam                         tuổi: 36

3.     nghề nghiệp: nông dân

4.     địa chỉ: hà nam

5.     ngày vào viện: 29/3

Chuyên môn

1.     lý do vào viện: vàng da , sốt

2.     bệnh sử

Bệnh diễn biến cách đây 1 tháng , khởi đầu bệnh nhân thấy sốt : sốt nhẹ 37,5 – 38 C sốt nóng có gai rét, sốt thất thường , và vàng da : vàng da vàng mắt tăng dần, chưa mắc vàng da trước đây, kèm nước tiểu vàng sậm , số lượng bình thường, mệt mỏi nhiều, chán ăn : ăn không ngon miệng , không đau bụng, không rối loạn tiêu hóa phân không bạc màu. Bệnh nhân vào viện Truyền nhiễm TW cách đây 2 tuần . Trong quá trình điều trị tại viện bệnh nhân vẫn thấy vàng da mệt mỏi đỡ ít, có xuất hiện rối loạn tiêu hóa : phân lỏng 1-2 lần / ngày, phân có bạc màu, sốt đã hết

   Hiện tại:

Mệt ít

Ăn kém

Còn RL tiêu hóa

Không sốt

3.     tiền sử:

bản thân: bệnh tật chưa phát hiện bệnh gì

lối sống : rượu bia ít

dịch tễ : không rõ

gia đình : ko có ai bị viêm gan virus

4.     khám

4.1  toàn thân

tỉnh

da vàng sậm củng mạc vang

niêm mạc hồng

hạch ngoại vi không sờ thấy

tuyến giáp không to

4.2  bộ phận

4.2.1    tiêu hóa

bụng mềm không chướng cân đối

tuần hoàn bàng hệ không có

không có sao mạch

gan lách không sờ thấy

Ascite (-)

Túi mật không sờ thấy

ấn đau tức hạ sườn phải

phản ứng thành bụng âm tính

4.2.2    tim mạch

tim đều tần số 80 ck/p

mỏm tim khoang LS 6 đường giữa đòn

T1 T2 rõ

 Ko tiếng tim bệnh lý

4.2.3    hô hấp

 thở đều

lồng ngực cân đối

khoang ls ko giãn

rì rào phế nang rõ

không rales

4.2.4    thần kinh

tỉnh G 15 điểm

4.2.5 cơ quan khác bình thường

5.     tóm tắt bệnh án 

bệnh nhân nam 36 tuổi vào viện  cách đây 2 tuần vì sốt vàng da bệnh diễn biến 4 tuần nay . qua thăm khám và hỏi bệnh phát hiện thấy

- sốt

- vàng da tại gan

- ấn tức hạ sườn phải

 - mệt mỏi chán ăn

không có hội chứng suy tế bào gan, tăng áp lực tĩnh mạch cửa

Chẩn đoán sơ bộ :  viêm gan cấp

6.     biện luận

- với triệu chứng vàng da ban đầu vàng da tại gan vì phân màu vàng bình thường không có túi mật to, nước tiểu sậm màu thiếu có ngứa không

     về sau phân có bạc màu có thể giải thích do quá trình giảm chuyển hóa của gan

- sốt nhẹ 2 tuần không phải là nhiễm trùng cấp tính

- mệt mỏi chán ăn rối loạn tiêu hóa

chẩn đoán viêm gan cấp có triệu chứng phù hợp

- vàng da

- tiểu sẫm màu, phân bạc màu

- mệt mỏi chán ăn ko rõ sợ mỡ

 - gan ấn tức

phân biệt

viêm túi mật

tắc mật cơ giới ko phù hợp vì ko có tam chứng chacot, túi mật ko to, phản ứng thành bụng ko có

nhiễm trùng đường mật:dấu hiệu nhiễm trùng không có, tiền sử sỏi giun chui ống mật, có tắc mật

ung thư: bệnh nhân trẻ tuổi ko rượu bia, ko rõ viêm gan mạn mà giả sử có viêm gan mạn thì sau ít nhất 15 năm mới tiến triển K

về nguyên nhân viêm gan

virus

nhiễm độc hóa chất và thuốc không có tiền sử tiếp xúc

7.     đề xuất CLS

chẩn đoán viêm gan : men gan transamine, 

xét nghiệm khác

bilirubin xác định tình trạng ứ mật bằng bil trực tiếp

 chức năng gan PT , albumin , protein

siêu âm đường mật trong gan, mật độ gan sơ qua

điện giải do có rối loạn tiêu hóa và sốt

 CRP , procalcitolin đánh giá tình trạng viêm

CTM

marker virus viêm gan

8.     kết quả CLS

GPT: 1515 GPT: 242



























bilirubin toàn phần 228 bilirubin trực tiếp 141
albumin 54, điện giải chức năng thận bình thường
 NH3 116mmol/l ( 12-47)
CRP 11 mg/dl
HbsAg +, anti HBc IgM + , HBeAg +, định lượng virus 2,8* 10^6 copies/ml
từ kết quả xét nghiệm cho thấy có viêm gan cấp do virus viêm gan B
 chức năng gan còn tốt
có tình trạng ứ mật
nồng độ virus> 10^6

9.     chẩn đoán xác định Viêm gan siêu vi B cấp

10.                        hướng điều trị

11.                        điều trị tại bệnh phòng

12.                        tiên lượng