khái niệm nhiễm trùng

- Sepsis là hội chứng lâm sàng đặc trưng bởi viêm hệ thống do nhiễm trùng. 
- Ngay cả điều trị tối ưu, tỉ lệ tử vong do sepsis nặng và choáng nhiễm trùng gần 40%. 
* Thuật ngữ: Năm 1992, ACCP (American College of Chest Physians) và SCCM (Society of Critical
Care Medicine) đưa ra định nghĩa: 
 - INFECTION: Nhiễm trùng đặc trưng bởi đáp ứng viêm tại chổ với vi sinh vật (vi trùng, siêu vi
trùng, nấm, và ký sinh trùng) hoặc sự xâm nhập vào mô vô khuẩn bởi những vi sinh vật này.
 - BACTEREMIA: sự hiện diện của vi khuẩn sống trong máu. 
 - SEPTICEMIA: sự hiện diện của vi sinh vật hoặc độc tố của nó trong máu. 
 - SIRS (Systemic inflammatory response syndrome): là hậu quả của mất điều hoà đáp ứng viêm
của cơ thể khi không có nhiễm trùng. Trên lâm sàng, ≥ 02 biểu hiện:
  (1) Sốt > 38 °
C hay <  36 °
C.
  (2) Nhịp tim > 90 lần/p.
  (3) Nhịp thở nhanh > 20/phút; hoặc PaCO2 < 32 mmHg. 
  (4) BC >12.000/mm3
, hay < 4000 /mm3
 , hoặc dạng non > 10%.
   Những bất thường này chỉ có ý nghĩa khi mới xuất hiện. Thí dụ: Bệnh nhân rung nhĩ có đáp
ứng thất 100 lần/phút phải có thêm 2 tiêu chuẩn mới chẩn đoán là SIRS. 
   SIRS có thể do nhiễm trùng hoặc không do nhiễm trùng (Bỏng, chấn thương, Viêm tuỵ cấp…). 
  - SEPSIS: SIRS + nhiễm trùng.  
  - SEPSIS NẶNG (Severe sepsis): SEPSIS + Rối loạn chức năng cơ quan hoặc giảm tưới máu mô:
Có ít nhất 01 biểu hiên sau:
   (1) Rối loạn vận mạch (da nổi bông).
   (2) Đổ đầy mao mạch ≥ 3”. 
   (3) Lượng nước tiểu < 0,5mL/Kg/giờ, hoặc có điều trị thay thế thận.
   (4) Lactate máu > 2 mmol/L..
   (5) Thay đổi tâm thần đột ngột.
   (6) Bất thường trên điện não đồ. 
   (7) Tiểu cầu < 100.000/mm3
.
   (8) Đông máu nội mạch lan toả (DIC).
   (9) Tổn thương phổi cấp hoặc ARDS.
   (10) Rối loạn chức năng tim qua siêu âm hoặc đo trực tiếp chỉ số tim. 
  - SEPTIC SHOCK: SEPSIS NẶNG + 01 trong những biểu hiện sau:
    + Tụt HA: HA tâm thu < 90 mmHg, hoặc HA tụt > 40mmHg so với trước , hoặc HA trung bình
< 60 mmHg (<80mmHg nếu BN có tăng HA trước đó) 
mặc dù hồi sức dịch đầy đủ. (áp lực động mạch phổi bít ≥ 12mmHg hoặc áp lực TM trung tâm ≥
8mmHg). 
    + Hoặc cần thuốc vận mạch để duy trì HA tâm thu ≥ 90mmHg. 
  - REFRACTORY SEPTIC SHOCK: Septic shock kéo dài > 1 giờ mà không đáp ứng với dịch và vận
mạch. 
  - Rối loạn chức năng đa cơ quan (MODS): Rối loạn chức năng > 1 cơ quan cần can thiệp để
duy trì hằng định nội mô. 

bệnh án viêm gan

 Hành chính

1.     Họ và tên: TRẦN VĂN Đ

2.     giới :  nam                         tuổi: 36

3.     nghề nghiệp: nông dân

4.     địa chỉ: hà nam

5.     ngày vào viện: 29/3

Chuyên môn

1.     lý do vào viện: vàng da , sốt

2.     bệnh sử

Bệnh diễn biến cách đây 1 tháng , khởi đầu bệnh nhân thấy sốt : sốt nhẹ 37,5 – 38 C sốt nóng có gai rét, sốt thất thường , và vàng da : vàng da vàng mắt tăng dần, chưa mắc vàng da trước đây, kèm nước tiểu vàng sậm , số lượng bình thường, mệt mỏi nhiều, chán ăn : ăn không ngon miệng , không đau bụng, không rối loạn tiêu hóa phân không bạc màu. Bệnh nhân vào viện Truyền nhiễm TW cách đây 2 tuần . Trong quá trình điều trị tại viện bệnh nhân vẫn thấy vàng da mệt mỏi đỡ ít, có xuất hiện rối loạn tiêu hóa : phân lỏng 1-2 lần / ngày, phân có bạc màu, sốt đã hết

   Hiện tại:

Mệt ít

Ăn kém

Còn RL tiêu hóa

Không sốt

3.     tiền sử:

bản thân: bệnh tật chưa phát hiện bệnh gì

lối sống : rượu bia ít

dịch tễ : không rõ

gia đình : ko có ai bị viêm gan virus

4.     khám

4.1  toàn thân

tỉnh

da vàng sậm củng mạc vang

niêm mạc hồng

hạch ngoại vi không sờ thấy

tuyến giáp không to

4.2  bộ phận

4.2.1    tiêu hóa

bụng mềm không chướng cân đối

tuần hoàn bàng hệ không có

không có sao mạch

gan lách không sờ thấy

Ascite (-)

Túi mật không sờ thấy

ấn đau tức hạ sườn phải

phản ứng thành bụng âm tính

4.2.2    tim mạch

tim đều tần số 80 ck/p

mỏm tim khoang LS 6 đường giữa đòn

T1 T2 rõ

 Ko tiếng tim bệnh lý

4.2.3    hô hấp

 thở đều

lồng ngực cân đối

khoang ls ko giãn

rì rào phế nang rõ

không rales

4.2.4    thần kinh

tỉnh G 15 điểm

4.2.5 cơ quan khác bình thường

5.     tóm tắt bệnh án 

bệnh nhân nam 36 tuổi vào viện  cách đây 2 tuần vì sốt vàng da bệnh diễn biến 4 tuần nay . qua thăm khám và hỏi bệnh phát hiện thấy

- sốt

- vàng da tại gan

- ấn tức hạ sườn phải

 - mệt mỏi chán ăn

không có hội chứng suy tế bào gan, tăng áp lực tĩnh mạch cửa

Chẩn đoán sơ bộ :  viêm gan cấp

6.     biện luận

- với triệu chứng vàng da ban đầu vàng da tại gan vì phân màu vàng bình thường không có túi mật to, nước tiểu sậm màu thiếu có ngứa không

     về sau phân có bạc màu có thể giải thích do quá trình giảm chuyển hóa của gan

- sốt nhẹ 2 tuần không phải là nhiễm trùng cấp tính

- mệt mỏi chán ăn rối loạn tiêu hóa

chẩn đoán viêm gan cấp có triệu chứng phù hợp

- vàng da

- tiểu sẫm màu, phân bạc màu

- mệt mỏi chán ăn ko rõ sợ mỡ

 - gan ấn tức

phân biệt

viêm túi mật

tắc mật cơ giới ko phù hợp vì ko có tam chứng chacot, túi mật ko to, phản ứng thành bụng ko có

nhiễm trùng đường mật:dấu hiệu nhiễm trùng không có, tiền sử sỏi giun chui ống mật, có tắc mật

ung thư: bệnh nhân trẻ tuổi ko rượu bia, ko rõ viêm gan mạn mà giả sử có viêm gan mạn thì sau ít nhất 15 năm mới tiến triển K

về nguyên nhân viêm gan

virus

nhiễm độc hóa chất và thuốc không có tiền sử tiếp xúc

7.     đề xuất CLS

chẩn đoán viêm gan : men gan transamine, 

xét nghiệm khác

bilirubin xác định tình trạng ứ mật bằng bil trực tiếp

 chức năng gan PT , albumin , protein

siêu âm đường mật trong gan, mật độ gan sơ qua

điện giải do có rối loạn tiêu hóa và sốt

 CRP , procalcitolin đánh giá tình trạng viêm

CTM

marker virus viêm gan

8.     kết quả CLS

GPT: 1515 GPT: 242



























bilirubin toàn phần 228 bilirubin trực tiếp 141
albumin 54, điện giải chức năng thận bình thường
 NH3 116mmol/l ( 12-47)
CRP 11 mg/dl
HbsAg +, anti HBc IgM + , HBeAg +, định lượng virus 2,8* 10^6 copies/ml
từ kết quả xét nghiệm cho thấy có viêm gan cấp do virus viêm gan B
 chức năng gan còn tốt
có tình trạng ứ mật
nồng độ virus> 10^6

9.     chẩn đoán xác định Viêm gan siêu vi B cấp

10.                        hướng điều trị

11.                        điều trị tại bệnh phòng

12.                        tiên lượng

Bước đầu của lâm sàng

Học
Kỹ năng lâm sàng và hiểu biết của bạn sẽ tăng lên khi bạn biết tổ chức cách học tập của mình tốt hơn
Gặp nhiều bệnh nhân ở viện hoặc cộng đồng sẽ giúp bạn gặp nhiều những thứ đặc biệt cả trong cấp cứu hoặc hoặc không cấp cứu
Việc học kiến thức ở sách giáo khoa sẽ rất có ích.Giống như lâm sàng mà không có lý thuyết như người thủy thủ ra biển mà không có bản đồ. học sẽ cho bạn phương hướng tiếp cận suy nghĩ chắc chắn chu đáo hơn
Nhưng cũng như vậy việc học lâm sàng không thể thiếu việc học lý thuyết không ứng dụng vào lâm sàng như người thủy thủ không bao giờ đi biển, người thủy thủ sẽ không biết biển rộng ntn, như bạn sẽ không biết y học rộng lớn khi bạn không có trường hợp khác nhau
Lâm sàng không chỉ biết nắm thông tin từ bệnh nhân mà bạn cần biết điều gì quan trọng tìm vấn đề khúc mắc biết đặt câu hỏi tìm phương pháp giải quyết....
Chọn sách giáo khoa có kiến thức vừa tầm về mỗi vấn đề ở bệnh nhân ngay sau đó sẽ giúp bạn tìm hiểu sâu hơn và nhớ bạn tốt hơn.
Tiếp cận
Ngoài các vấn đề như giao tiếp tạo môi trường thảo mái thắng thắn trung thực thì khi hỏi bệnh việc đặt câu hỏi sao cho phù hợp và thu được nhiều thông tin nhất rất quan trọng
khi đặt câu hỏi chúng ta có thể gặp những câu hỏi như dạng câu hỏi đóng và câu hỏi mở. Việc sử dụng dạng nào cũng có ưu nhược điểm vì vậy nếu bạn kết hợp được khéo léo 2 dạng này thì hiệu quả sẽ rất cao . Với câu hỏi đóng ,ưu điểm là câu hỏi mang tính trực tiếp bệnh nhân sẽ trả lời đúng trọng tâm, trả lời nhanh hơn nhưng khuyết điểm là câu hỏi sẽ không cỏi mở bệnh nhân sẽ không bộc bạch hết vấn đề của mình. câu hỏi mở thì ngược lai.
Ví dụ như khi bệnh nhân đến gặp thì câu hỏi đầu tiên bạn hỏi sẽ như: ông bà gặp khó chịu gì mà phải đến viện chứ bạn không đặt vấn đề như thế này : ông bị mệt nên đến viện phải không? vì câu hỏi này sẽ làm bệnh nhân chỉ có thể trả lời ngắn gọn có hoặc không và hiển nhiên họ bị ốm mệt nên đến  gặp bạn
Việc học sẽ giúp bạn có kiến thức và phương hướng hiệu quả trong quá trình hỏi bệnh tiếp xúc nhưng nó cũng cần thực hành thường xuyên để bạn thấy nhưng thiếu xót của mình
chúc bạn làm tốt

hỏi bệnh

Cách tốt nhất để tìm hiểu vấn đề của người khác bạn phải hỏi anh ấy về suy nghĩ và cảm giác. Tuy nhiên nó phát sinh bạn phải hiểu anh ấy nói gì khi bạn có được thông tin và chuyển nó thành thông tin có ý nghĩa với bạn. vì vậy bạn cần có kiến thức.
Mặc dù y học là một ngành khoa hoc dựa trên lý thuyết và lâm sàng để giúp đỡ bệnh nhân cả về sức khỏe và tinh thần sự hiểu biết. cũng giống các ngành khoa học khác y học cũng cần sự chính xác tỷ mỷ và trên cơ sở đo lường có đơn vị. Các triệu chứng cơ năng và thực thể của người bệnh được thể hiện chính xác đo lường theo chủ quan của bác sĩ. Vì vậy bác sĩ cần khách quan chính xác cụ thể về triệu chứng và cảm giác của bệnh nhân.
Vì vậy kỹ năng phỏng vấn là nghệ thuật trong y học . y học nghệ thuật và khoa học luôn song hành
Ở đây chính  mục tiêu của cuộc phỏng vấn là quá trình lịch sử bệnh tật của bệnh nhân. Khách quan chính là phấn đấu bỏ qua niềm tin tín ngưỡng của bản thân , bỏ đi cái nhìn ban đầu và nhận định bóp méo khi chưa đủ dữ liệu. vì khi đó niềm tin sẽ làm bạn thiếu đi những bệnh có thể phù hợp. Bạn có chắc chắn nhận định sơ khai của bạn vì quan sát ban đầu hay khi bạn nắm giữ lượng nhỏ thông tin là chính xác hoàn toàn. Đó là niềm tin hại bạn đó vì dù có nhiều kinh nghiệm bạn vẫn có thể sai lầm
Hẳn bạn chuẩn bị những kỹ năng lắng nghe một số kỹ năng sau đây có thể giúp bạn:
-Thiết lập không khí thoải mái
- Giữ yên tĩnh và thoải mái
- quan sát bệnh nhân không chỉ là 1 người bệnh mà có thể 1 người bạn
- cho phép ít sự gián đoạn trong cuộc trò chuyện
- nghe các triệu chứng chính khai thác bài bản nhẹ nhàng không cần có định hướng ngay từ đầu.không nên hỏi những câu hỏi đã hỏi rồi
-sự khác biệt giữa  hiểu biết của bệnh nhân và của bạn ý nghĩa của triệu chứng mà bệnh nhân nói và hiểu biết của bạn có thể khác nhau
- lắng nghe cảm nhận của bệnh nhân
-tránh hình thành 1 con đường khi kết luận bệnh tật mà chưa có sự mạch lạc đầy đủ triệu chứng.
"trích dẫn từ cuốn Mastering skills for clinical practive"

Xin lắng nghe 1 bài hát khá tình cảm